טופס בקשה לרישיון עסק

פרטי העסק

שם העסק: (חובה)

טלפון: (חובה)

גוש

חלקה

היתר בניה

מיקום העסק: (חובה)

שטח העסק: (מ"ר) (חובה)

מספר עובדים: (חובה)

נייד: (חובה)

פקס:

ח.פ/ ע.מ (חובה)

שם בעל העסק / תאגיד (חובה)

מנהל העסק (חובה)

ת.ז מנהל העסק (חובה)

כתובת המגיש (חובה)

מספר תיבת דואר (חובה)

יישוב (חובה)

מיקוד (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

כתובת דוא"ל (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום